El trastorno facticio impuesto a otro, conocido como síndrome de Münchausen, es uno de los cuadros más complejos y menos frecuentes de la psiquiatría. Sin embargo, convertirlo en la explicación automática de cualquier muerte infantil puede ser tan peligroso como ignorarlo.
Cada vez que un caso criminal conmueve a la sociedad ocurre lo mismo: antes de que la Justicia reconstruya los hechos, concluyan las pericias o pruebas concretas, aparece una carrera por encontrar un diagnóstico psiquiátrico que parezca explicar todo.
En los últimos días, volvió a instalarse un nombre tan conocido como poco comprendido: el síndrome de Münchausen. En Infobae ya hemos abordado su origen, vinculado a un noble alemán del siglo XVIII, el Barón de Münchausen, famoso por relatar historias fantásticas e inverosímiles.
En 1951, el endocrinólogo Richard Asher utilizó por primera vez el término “síndrome de Münchausen” para describir a personas que simulaban enfermedades, alteraban estudios médicos o incluso se provocaban lesiones con el fin de asumir el papel de pacientes.
Años más tarde, en 1977, otro británico, el pediatra Roy Meadow describió una variante mucho más grave: madres que inducían enfermedades en sus hijos, falsificaban síntomas o provocaban lesiones para obtener reconocimiento como cuidadoras ejemplares. A esa conducta la denominó “Münchausen por poder“. Esa es quizás la primera aclaración, Munchausen es sobre sí mismo, y by Proxy, por poder es sobre otro.
La terminología evolucionó y el DSM-5-TR (Manual diagnóstico de la Asociación Americana de Psiquiatría), abandonó la denominación clásica y utiliza el término trastorno facticio impuesto a otro. La Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-11 de la OMS también adopta una denominación similar.
Este cambio implica que el concepto deja de centrarse en un nombre histórico y un personaje y pasa a describir con mayor precisión la conducta que caracteriza al cuadro. Ya no es fabulación, sino algo creado concretamente.
De hecho el término, poco usado de facticio, indica eso. Según la RAE es “hecho artificialmente” y en una interpretación psiquiátrica, se trata de la enfermedad que ha sido deliberadamente fabricada, inducida, y aquí lo importante no es que no exista o sea falsa sino que fue “fabricada”, por ejemplo, dar dosis de un fármaco, para generar un síntoma o inducir lesiones para generar una demanda.
La sustitución en la denominación, por poder, por proximidad, destaca que el diagnóstico recae sobre el agresor y no sobre la víctima, y que requiere demostrar la falsificación o inducción deliberada de enfermedad sin un beneficio externo evidente. Este cambio permite una comprensión más rigurosa del fenómeno clínico y forense.
Un trabajo de revisión de este año publicada en Italian Journal of Pediatrics muestra la evolución histórica desde el concepto de Roy Meadow en 1977 a la fecha.
Este trastorno en su forma más frecuente, describe una conducta de la persona quien tiene a su cargo el cuidado de un niño, fabrica, exagera o provoca síntomas de enfermedad en la víctima. Así, puede alterar estudios médicos, o generar un sinnúmero de ellos con un costo traumático.
Hay que diferenciar respecto a esto al síndrome de Ulises en pediatría referida al peregrinar por una “Odisea” de estudios médicos, que en su cantidad, generaban falsos positivos.
En el cuadro por poder, lo llamativo es que, a diferencia de la simulación, el objetivo no suele ser primariamente económico sino psicológico: ocupar el lugar del cuidador dedicado, recibir reconocimiento, atención o validación a través de la enfermedad del otro.
Si bien se trata de un trastorno excepcional, su riesgo exige diagnóstico muy atento. No existe un análisis de laboratorio que lo confirme ni un test psicológico que permita establecerlo en pocas horas. Es una construcción clínica que requiere integrar antecedentes, observaciones, evolución del cuadro y, muchas veces, una investigación interdisciplinaria prolongada, sin olvidar que estar alerta puede salvar una vida.
Un trabajo sobre 455 perpetradores y 469 víctimas publicada este año, presentó resultados particularmente interesantes: El 95 % de las víctimas fueron niños, siendo mujeres el 93 % de los perpetradores, de las cuales un 20 % tenía formación sanitaria, esto explicaría la hábil manipulación del sistema de salud. Finalmente que el 8 % de las víctimas falleció, (coincide con otros trabajos). Esto último debe ser claro ya que en ciertos medios se difundía que excepcionalmente había casos de muerte.
Respecto a los perpetradores, un trabajo metaanalítico sobre 796 casos fue coincidente en sus cifras: el 98 % mujeres siendo el 95.6% las madres, con una edad promedio de 27 años. En cuanto a estar relacionadas con el sistema de salud, encontraron una incidencia mayor, 45.6% y con diagnóstico de trastorno de personalidad en un 18 % y depresión en un 14%.
No debe confundirse con la ansiedad por enfermedad, donde la persona cree realmente estar enferma; ni con los trastornos psicóticos, donde existe una alteración del juicio de realidad; ni con la simulación, donde se persigue un beneficio externo concreto. En el trastorno facticio el beneficio es interno: una necesidad patológica de reconocimiento o de identidad.
Estos datos son interesantes ya que se presuponen cuadros psicopatológicos en su gran mayoría y, aún más, que estos son severos y más allá del cuadro en sí mismo, no es lo que se comprueba. Esto es lo que se ve en la práctica, donde el diagnóstico diferencial tampoco es sencillo. Los episodios aislados o la falta de conexión entre los lugares donde se solicitan las asistencias, explicarían la aparente desconexión, y la falta de evaluación de la perpetradora.
Se han encontrado con frecuencia antecedentes de trauma, vínculos familiares profundamente disfuncionales y trastornos de personalidad, especialmente con rasgos límite, histriónicos o narcisistas. Pero ninguna de estas características, por sí sola, permite explicar un caso determinado.
Pero aun frente a todos estos datos surge un elemento fundamental y es que cuando un niño resulta gravemente lesionado o muere, el diagnóstico psiquiátrico deja de ser la única pregunta relevante o siquiera la central.
La medicina legal debe establecer cómo ocurrió la muerte, la criminología debe analizar la conducta, la existencia de un patrón y la motivación. La psiquiatría forense, debe evaluar si existe un trastorno mental y cuál fue su influencia sobre la conducta. Finalmente la Justicia debe determinar la responsabilidad penal.
Pero todos estos planos deben evaluarse separados para poder integrarlos y no suponer que uno de ellos explica todo, en particular la búsqueda de una patología psiquiátrica. El horror de la situación lleva a buscar una explicación psicopatológica o etiqueta diagnóstica que genere la sensación de explicación inmediata, como si el nombre del trastorno resolviera automáticamente el misterio. Confundir enfermedad mental con delito no solo constituye un error científico.
También contribuye a reforzar un prejuicio, el estigma persistente: la idea de que las personas con trastornos psiquiátricos son inherentemente peligrosas. La evidencia muestra exactamente lo contrario. La inmensa mayoría nunca cometerá un acto violento y, con mucha mayor frecuencia, será víctima antes que victimaria.
Quizá la mejor enseñanza que dejan estos casos sea recordar que comprender no es etiquetar. La historia del síndrome de Münchausen por poder deja una enseñanza que trasciende a este trastorno. La ciencia necesita diagnósticos precisos, pero también necesita reconocer sus propios límites.
El caso Meadow es un modelo de los aspectos complejos que rodean a este síndrome. Sir Roy Meadow, un destacado profesor de pediatría, mostró en 1977 una modalidad gravísima de maltrato infantil prácticamente invisible hasta entonces y veinticinco años después, su participación como perito en un juicio (Sally Clark) mostró el riesgo opuesto: el uso de su prestigio que llevó a una condena por falsear una estadística.
Su famoso cálculo de “1 en 73 millones” que implicaba que la posibilidad que dos muertes estuvieran conectadas lo llevó a sostener “su cuadro” de Munchausen. Posteriormente se demostró que los dos niños habían muerto de muerte natural y la condena fue anulada, convirtiéndose en uno de los casos más citados sobre los límites de la prueba pericial. Sally Clark, sin embargo, había estado 3 años en prisión injustamente y luego por las complicaciones psicológicas del caso falleció a los pocos años. A Meadows se le quitó la matrícula profesional.
Esa doble historia es extraordinaria porque resume una lección metodológica: un mismo investigador puede abrir un campo fundamental del conocimiento y, al mismo tiempo, recordar que ninguna hipótesis clínica debe sustituir a la evidencia ni a un análisis pericial integral.
Nos recuerda que la falacia de autoridad existe, que el método científico debe aplicarse siempre y que una hipótesis clínica no reemplaza la evidencia, del mismo modo que una etiqueta diagnóstica no sustituye el análisis médico-legal, criminológico ni judicial. Quizá la mejor forma de proteger a las víctimas sea precisamente ésa: comprender más y simplificar menos.
* El doctor Enrique De Rosa Alabaster se especializa en temas de salud mental. Es médico psiquiatra, neurólogo, sexólogo y médico legista